异地就医备案申请书应清晰、简洁地陈述申请理由、个人信息、就医情况等内容。以下是一个基本的申请书模板，您可以根据实际情况进行修改和补充：

异地就医备案申请书

申请人信息

姓名：[您的姓名]

性别：[您的性别]

身份证号：[您的身份证号码]

联系电话：[您的联系电话]

申请事由

本人因[具体病情或就医需求，如“患有XXX疾病，需前往XXX医院接受专业治疗”]，需在[异地就医地点]进行就医治疗。特向贵单位提出异地就医备案申请，以便享受相关医疗保障政策。

就医情况

计划就医时间：[预计开始治疗的时间]至[预计结束治疗的时间]

就医医院：[异地就医医院名称]

就医科室：[就医科室名称]

申请理由

由于[说明具体原因，如“本地医疗条件有限，无法有效治疗该疾病”或“已咨询专家，异地就医治疗效果更佳”等]，因此选择前往[异地就医地点]进行就医。恳请贵单位批准我的异地就医备案申请，以便我能够顺利接受治疗，并享受相关医疗保障。

承诺事项

本人承诺，在异地就医期间，将遵守当地医疗机构的各项规定，积极配合治疗，并妥善保管好相关医疗费用票据，以便后续报销。

附件

[如有相关证明材料，如病情诊断书、医生建议等，可在此列出]

申请日期

[填写申请日期]

在填写申请书时，请确保内容真实、准确，并尽可能详细地说明情况。此外，不同地区的医保政策和申请流程可能有所差异，建议您在提交申请前，先咨询当地医保部门或相关机构，了解具体的申请要求和流程。